Приложение № 4
к Регламенту (п. 8.2)
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ

(наименование территориального органа Роскартографии)
Разрешение № |
на предоставление государственных топографических карт и планов в графической, цифровой, фотографической и иных формах
Выдано  
(наименование организации или Ф.И.О. гражданина, адрес

сведения о лицензиях (номер, кем и когда выдана, срок действия)

и др. представленных документах)
на использование материалов (данных) федерального картографо-геодезического фонда

(наименование конкретных материалов (данных))

(номенклатура или район, масштаб, год издания, класс и др.)

Цель использования материалов (данных)

(для решения каких задач или создания какой производной продукции (вид, тираж или объем))

Порядок платы за пользование материалами федерального картографо-геодезического фонда

(включая/не включая плату за создание и хранение, заключение авторского договора)
Организация-фондодержатель материалов (данных) и ее адрес  

После использования полученные материалы (данные) должны быть возвращены фондодержателю, уничтожены установленным порядком.
(ненужное зачеркнуть)
Разрешение на получение материалов (данных) действует в течение трех месяцев со дня его выдачи.
Руководитель | | | | |
| (орган госгеонадзора) | | (подпись) | | (фамилия)

“ | | ” | | 200 | | г.
М.П.
Примечание. Секретные материалы и данные картографо-геодезического фонда выдаются в установленном порядке.