Приложение N 4. Образец описи документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________ (Ф.И.О.),

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

(наименование соискателя) представил, а лицензирующий орган

_____________________________ (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N ______________________ следующие документы для предоставления

лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы

промышленной безопасности.

┌───┬──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование документа │Количество│Дополнительные│

│п/п│ │ листов │ сведения │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│1. │Заявление соискателя лицензии │ │ │

│ │(лицензиата) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│2. │Копии учредительных документов │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│3. │Документ (копию документа), │ │ │

│ │подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за │ │ │

│ │рассмотрение лицензирующим органом│ │ │

│ │заявления о предоставлении │ │ │

│ │лицензии │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│4. │Копию документа, подтверждающего │ │ │

│ │аттестацию и квалификацию эксперта│ │ │

│ │в области промышленной │ │ │

│ │безопасности (дипломы, │ │ │

│ │свидетельства, удостоверения об │ │ │

│ │аттестации по промышленной │ │ │

│ │безопасности в соответствующей │ │ │

│ │отрасли надзора и др.) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│5. │Копию квалификационного │ │ │

│ │удостоверения эксперта │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

--------------------------------

* копии документов, не заверенные нотариально,

предоставляются с предъявлением оригиналов.

Документы сдал: _____________ Документы принял: _____________

_________________________________ _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.