Приложение N 5. Акт по результатам мероприятий по надзору (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Региональное (Межрегиональное) управление N ___

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса,

электронный адрес)

------------------------------------------------------------------

АКТ

по результатам мероприятий по надзору

от "__" ____________ 200_ г.

На основании распоряжения Руководителя Регионального

(Межрегионального) управления N __________________ ФМБА России

от "__" _________ 200_ г. должностным лицом

__________________________________________________________________

(структурное подразделение, должность, Ф.И.О.

__________________________________________________________________

проводившего мероприятие по надзору (контролю))

__________________________________________________________________

с участием

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в период с __________________ по _______________ 200_ г. проведены

мероприятия по надзору в отношении:

__________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия,

имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

данные о государственной регистрации: ____________________________

в присутствии: ___________________________________________________

(Ф.И.О. представителя (представителей)

__________________________________________________________________

юридического лица или индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

присутствовавших при проведении мероприятия по надзору

(контролю) и их подписи)

Данные о наличии журнала учета мероприятий по надзору ____________

Данные о применении специальных технических средств в ходе

мероприятия по надзору

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В результате проведенных мероприятий по надзору установлено

следующее:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К Акту прилагаются <*>

__________________________________________________________________

(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения)

__________________________________________________________________

проведенных исследований (испытаний),

__________________________________________________________________

санитарно-эпидемиологических экспертиз, объяснения

__________________________________________________________________

должностных лиц, на которых возлагается ответственность

__________________________________________________________________

за выявленные нарушения, другие документы или их копии,

связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю))

--------------------------------

<*> Данный раздел Акта может быть изложен на дополнительных

листах, каждый из которых подписывается должностным лицом

(руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.

С актом по результатам мероприятия по надзору (контролю)

ознакомлены:

Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя

(нужное подчеркнуть)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лица, участвовавшие при проведении мероприятий по надзору

(контролю):

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Акт по результатам мероприятия по надзору (контролю) составлен на

__________ листах в двух экземплярах.

Экземпляр N ____ Акта вручен: "__" _____________ 200_ г.

______________________________ /________________/ ________________

(представитель юридического (подпись) (фамилия, имя,

лица или индивидуального отчество)

предпринимателя)

Должностное(ые) лицо(а) Регионального (Межрегионального)

управления N ____ ФМБА России:

__________________________________________________________________

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

____________________ /________________/ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)