Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 16.01.2007 N 8 (ред. от 29.12.2007) "Об утверждении порядка предоставления субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований,...

Приложение 3. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения (образец)

Приложение 3

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 16.01.2007 N 8

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Бюджетная заявка

на перечисление субвенции на оплату

дополнительной медицинской помощи из бюджета

территориального фонда учреждению здравоохранения

на _______________ месяц 2007 года

_________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

┌─────────────┬───────────────┬─────────┬────────┬─────────────┬─────────┬───────┬─────────┐

│Наименование │Возвращено на │Количест-│ Размер │Коэффициент │Объем │Нало- │ Сумма │

│ показателей │дату подачи │во заклю-│денежной│за работу в │средств │говые │ заявки │

│ │заявки субвен- │ченных │выплаты │районах Край-│на осу- │начис- │на месяц │

│ │ций, не исполь-│договоров│ (тыс. │него Севера и│ществле- │ления и│ (тыс. │

│ │зованных в пре-│ │ руб.) │приравненных │ние де- │стра- │ руб.) │

│ │дыдущем месяце │ │ │к ним мест- │нежных │ховые │(гр. 6 + │

│ │(тыс. руб.) │ │ │ностях <*> │выплат │взносы │ гр. 7) │

│ │ │ │ │ │(тыс. │<**> │ │

│ │ │ │ │ │руб.) │ │ │

│ │ │ │ │ │(гр. 3 x │ │ │

│ │ │ │ │ │гр. 4 x │ │ │

│ │ │ │ │ │гр. 5) │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Врачи- │X │ │10,0 │ │ │ │ │

│терапевты │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Врачи- │X │ │10,0 │ │ │ │ │

│педиатры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Врачи общей │X │ │10,0 │ │ │ │ │

│практики │ │ │ │ │ │ │ │

│(семейные │ │ │ │ │ │ │ │

│врачи) │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Всего врачей │X │ │10,0 │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Медицинские │X │ │5,0 │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей- │ │ │ │ │ │ │ │

│терапевтов │ │ │ │ │ │ │ │

│участковых │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Медицинские │X │ │5,0 │ │ │ │ │

│сестры │ │ │ │ │ │ │ │

│участковые │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей- │ │ │ │ │ │ │ │

│педиатров │ │ │ │ │ │ │ │

│участковых │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Медицинские │X │ │5,0 │ │ │ │ │

│сестры врачей│ │ │ │ │ │ │ │

│общей │ │ │ │ │ │ │ │

│практики │ │ │ │ │ │ │ │

│(семейных │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей) │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Всего │X │ │5,0 │ │ │ │ │

│медицинских │ │ │ │ │ │ │ │

│сестер │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────────┼─────────┼────────┼─────────────┼─────────┼───────┼─────────┤

│Итого │ │ │X │X │ │ │ │

└─────────────┴───────────────┴─────────┴────────┴─────────────┴─────────┴───────┴─────────┘

Руководитель медицинского учреждения (подпись)

Главный бухгалтер (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

<**> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

Приложение 2. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи (образец)