Приложение 1. Сведения о поступлении средств на счет территориального фонда ОМС (Форма N ЕСН)

СВЕДЕНИЯ

о поступлении средств на счет территориального фонда ОМС

за _________________ 200_ г.

(период)

┌──────────────────────┬──────────────────┐ ┌─────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ЕСН │

│ │ представления: │ └─────────────┘

├──────────────────────┼──────────────────┤

│Территориальные фонды │Ежемесячно до 15- │ Утверждена

│ОМС - в электронном │ го числа месяца, │ Приказом ФОМС

│виде и почтой │ следующего за │ от 16.01.2003 N 3

│Федеральному фонду ОМС│ отчетным │

└──────────────────────┴──────────────────┘ ┌──────────┐

│ Месячная │

└──────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

(в рублях)

┌───────────────────────────────────┬────┬───────────────────────┐

│ Вид налога │Код │Поступило на счет ТФОМС│

│ │стр.├───────────┬───────────┤

│ │ │ отчетный │нарастающим│

│ │ │ месяц │ итогом с │

│ │ │ │начала года│

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│Единый социальный налог, │ 01 │ │ │

│зачисляемый в территориальные │ │ │ │

│фонды ОМС │ │ │ │

│(код 182 1 02 01040 09 0000 110) │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│Единый налог, взимаемый в связи с │ 02 │ │ │

│применением упрощенной системы │ │ │ │

│налогообложения │ │ │ │

│(код 182 1 05 01000 01 0000 110) │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│Единый налог на вмененный доход │ 03 │ │ │

│для отдельных видов деятельности │ │ │ │

│(код 182 1 05 02000 01 0000 110) │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│Единый сельскохозяйственный налог │ 04 │ │ │

│(код 182 1 05 03000 01 0000 110) │ │ │ │

├───────────────────────────────────┼────┼───────────┼───────────┤

│Недоимка, пени и штрафы по взносам │ 05 │ │ │

│в территориальные фонды ОМС (код │ │ │ │

│182 1 09 08050 09 0000 140) │ │ │ │

└───────────────────────────────────┴────┴───────────┴───────────┘

"__" ________________ 200_ года Исполнительный директор

(дата составления) Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель

Телефон