Приложение N 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

Реестр

талонов N 2 родовых сертификатов

┌─────┬──────┬─────┬───────┬────────┬─────┬─────┬────┬────────┬────┬─────┬─────┬───────┬──────┬──────┐

│ N │Серия,│СНИЛС│Ф.И.О.,│Доку- │Адрес│Номер│Но- │Серия, │Дата│Коли-│Коли-│Пол, │Диаг- │Стои- │

│ п/п │номер,│жен- │дата │мент, │места│стра-│мер,│номер, │ро- │чест-│чест-│вес, │ноз │мость │

│ │дата │щины │рожде- │удосто- │жи- │хово-│дата│дата вы-│дов │во │во │рост │забо- │талона│

│ │выдачи│ │ния │веряющий│тель-│го │об- │дачи ли-│ │ново-│де- │ребенка│лева- │родо- │

│ │родо- │ │женщины│личность│ства │поли-│мен-│стка не-│ │рож- │тей, │(де- │ния │вого │

│ │вого │ │ │(серия, │ │са │ной │трудо- │ │ден- │вклю-│тей), │матери│серти-│

│ │серти-│ │ │номер, │ │ │кар-│способ- │ │ных │чая │диагноз│по │фиката│

│ │фиката│ │ │дата вы-│ │ │ты │ности по│ │детей│рож- │заболе-│МКБ-10│ │

│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │бере- │ │ │ден- │вания │<**> │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │менности│ │ │ных │ребенка│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и родам │ │ │ранее│по │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │ │ │ │МКБ-10 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<**> │ │ │

├─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼───────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴──────┴─────┴───────┴────────┴─────┴─────┴────┴────────┴────┴─────┴─────┴───────┴──────┴──────┘

____________________________ ________________________ ____________

(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата

учреждения здравоохранения) составления)

Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<**> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.