Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

Реестр

талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

┌─────┬──────┬─────┬───────┬────────┬─────┬─────┬────┬───────────────────────────────────────┬──────┐

│ N │Серия,│СНИЛС│Ф.И.О.,│Доку- │Адрес│Номер│Но- │ Диспансерное (профилактическое) │Стои- │

│ п/п │номер,│жен- │дата │мент, │места│стра-│мер,│ наблюдение ребенка <*> │мость │

│ │дата │щины │рожде- │удосто- │жи- │хово-│дата├──────┬────┬──────┬──────┬───────┬─────┤талона│

│ │выдачи│ │ния │веряющий│тель-│го │об- │Ф.И.О.│дата│дата │дата │дата │стои-│родо- │

│ │родо- │ │женщины│личность│ства │поли-│мен-│ребен-│рож-│поста-│начала│оконча-│мость│вого │

│ │вого │ │ │(серия, │ │са │ной │ка │де- │новки │наблю-│ния │услуг│серти-│

│ │серти-│ │ │номер, │ │ │кар-│ │ния │ребен-│дения │наблю- │ │фиката│

│ │фиката│ │ │дата вы-│ │ │ты │ │ │ка на │ │дения │ │ │

│ │ │ │ │дачи) │ │ │ │ │ │учет │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────┼────┼──────┼────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴──────┴─────┴───────┴────────┴─────┴─────┴────┴──────┴────┴──────┴──────┴───────┴─────┴──────┘

____________________________ ________________________ ____________

(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата

учреждения здравоохранения) составления)

Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.