Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 03.08.2007 N 164 (ред. от 10.01.2008) "Об утверждении порядка формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи" (вместе с "Порядком формирования реестра счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по...

Приложение. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальным фондом обязательного медицинского страхования) (Образец)

Приложение

к Порядку формирования

реестра счетов по оплате

25 процентов суммы счетов

по оказанной медицинской

помощи, оплаченной страховыми

медицинскими организациями

(при их отсутствии -

территориальным фондом

обязательного медицинского

страхования)

См. данную форму в MS-Excel.

Образец

РЕЕСТР СЧЕТОВ

по оплате 25 процентов суммы счетов

по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми

медицинскими организациями (при их отсутствии -

территориальным фондом обязательного

медицинского страхования)

за __________ 200_ г.

(месяц)

ТФОМС ____________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Адрес ____________________________________________________________

(адрес территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌───────────────┬───┬───┬────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐

│ Наименование │ИНН│КПП│Номер и │Оплаченные счета по│ Счет на оплату 25 │

│ учреждения │ │ │ дата │ оказанной │ процентов суммы │

│здравоохранения│ │ │договора│медицинской помощи │ оплаченных счетов │

│ │ │ │ ├─────┬────┬────────┼─────┬────┬──────────────┤

│ │ │ │ │номер│дата│оплачено│номер│дата│ сумма (руб., │

│ │ │ │ │ │ │ (руб., │ │ │коп.) (гр. 7 x│

│ │ │ │ │ │ │ коп.) │ │ │ 25%) / 100% │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───┼───┼────────┼─────┼────┼────────┼─────┼────┼──────────────┤

│ ИТОГО:│ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ X │ │

└───────────────┴───┴───┴────────┴─────┴────┴────────┴─────┴────┴──────────────┘

Руководитель __________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления реестра "__" ___________ 200_ г.

Исполнитель _______________________ телефон ___________

(ФИО)

Приложение N 2. Порядок формирования реестра счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальным фондом обязательного медицинского страхования)