Оборотная сторона формы

Изменение размера выплаты пособия

┌──────────────────┬─────────┬────────────────────┬──────────┬────────────┐

│Причина пересмотра│ С какой │ Новый размер │ Подпись │ Примечание │

│ размера │ даты │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────────┴─────────┴────────────────────┴──────────┴────────────┘

Отметки о ежемесячной выплате пособия в размере оклада

по специальному званию

┌─────┬───────┬──────────┬──────────┬──────┬───────┬───────────┬──────────┐

│Месяц│ Общая │Удержания │К выплате │Месяц │ Общая │ Удержания │К выплате │

│и год│ сумма │ │ │и год │ сумма │ │ │

├─────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼───────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────┴──────────┴──────────┴──────┴───────┴───────────┴──────────┘

Домашний адрес и телефон получателя пенсии:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прочие отметки: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Замечания по делу: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________