стр. 3 формы

┌──────────────┬───────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────┐

│ Причина │ С какого │ Денежное │ Размер │ Условия │

│ перерасчета │ времени │ довольствие для │ пенсии │ выплаты │

│ │ производится │ исчисления пенсии │ │ пенсии │

│ │ перерасчет │ при перерасчете │ │ │

├──────────────┼───────────────┼───────────────────┼────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────┴───────────────────┴────────┴─────────────┘

Сумма пенсии прописью ______________________________________

Начальник финансового (пенсионного)

подразделения _____________________

Специалист ________________________

"__" ________ 20__ г.

┌──────────────┬───────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────┐

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────┴───────────────────┴────────┴─────────────┘

Сумма пенсии прописью ______________________________________

Начальник финансового (пенсионного)

подразделения _____________________

Специалист ________________________

"__" ________ 20__ г.

┌──────────────┬───────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────┐

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────┴───────────────────┴────────┴─────────────┘

Сумма пенсии прописью ______________________________________

Начальник финансового (пенсионного)

подразделения _____________________

Специалист ________________________

"__" ________ 20__ г.

Отметки о вручении пенсионного удостоверения и документов, дающих право

на соответствующие льготы и социальные гарантии: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Специалист ________________________