Оборотная сторона формы

5. В настоящее время ______________________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого органа,

___________________________________________________________________________

а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по

следующим основаниям: _____________________________________________________

(указать об участии в боевых действиях, работах по

___________________________________________________________________________

ликвидации последствий радиационных аварий и другие)

7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: _____________________

(указать фамилии,

___________________________________________________________________________

имена и отчества, число, месяц, год рождения жены или мужа и детей,

___________________________________________________________________________

время предстоящего окончания учащимися детьми образовательных учреждений)

___________________________________________________________________________

8. В настоящее время _____________ работаю ________________________________

(да, нет) (место работы, занимаемая

должность)

___________________________________________________________________________

9. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении

обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или

уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________

"__" ________________ 20__ г.

Заявление принято "__" _____________ 20__ г.

Предъявлен ________________________________________________________________

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность,

его номер, кем и когда выдан)

Подпись должностного лица,

принявшего заявление

__________________________