Оборотная сторона формы

3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________

(указать, какие члены семьи и по каким

___________________________________________________________________________

основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных

___________________________________________________________________________

аварий, работа во время войны и другие основания)

4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений

___________________________________________________________________________

5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _______________

(да, нет)

имел других членов семьи: _________________________________________________

(указать каких членов семьи, место их

___________________________________________________________________________

жительства и какую помощь оказывал им умерший)

___________________________________________________________________________

6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении

обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или

уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.

7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а).

(да, нет)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________

"__" ____________ 20__ г.

Заявление принято "__" _______ 20__ г.

Предъявлен паспорт или другой документ,

удостоверяющий личность, его серия _________

N ____________, выданный ____________________

(кем, когда)

_____________________________________________

Подпись должностного лица ________________