Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении (Образец)

На бланке письма Роструда

Протокол N ___

об административном правонарушении

"__" ___________ 200_ г. ________________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________________,

(должность, уполномоченный орган, фамилия, имя, отчество лица,

составившего протокол)

рассмотрев материалы ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается повод к возбуждению дела об административном правонарушении

в соответствии с частью 1 статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях),

признал их достаточными для возбуждения дела в отношении

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено дело

об административном правонарушении)

УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие

события административного правонарушения, указывается место,

время совершения и событие административного правонарушения,

ссылка на нарушенные нормы законодательства Российской Федерации,

статья Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, предусматривающая административную

ответственность за данное административное правонарушение)

Объяснения должностного лица (его законного представителя) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностному лицу (его законному представителю) ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

разъяснены его права, предусмотренные Кодексом Российской Федерации об

административных правонарушениях (в случае их присутствия)

________________

(подпись)

Должностное лицо извещено в установленном порядке (письмо от _______ N ___)

К протоколу прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _____________ ______________________

(должность лица, составившего (подпись) (инициалы и фамилия)

Протокол)

_______________________________________

(подпись лица, в отношении которого

возбуждено дело об административном

правонарушении (его законного

представителя); расшифровка его

подписи в случае их присутствия)

(В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)

Копию настоящего протокола получил "__" ____________ 200_ г.

_______________________________________

(подпись лица, в отношении которого

возбуждено дело об административном

правонарушении

(его законного представителя))

Копия протокола отправлена по почте "__" ____________ 200_ г.

_______________________________________

(подпись, фамилия и инициалы лица,

отправившего копию протокола)