Юридические адреса и платежные реквизиты сторон

┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Отделение Пенсионного фонда │Администрация _________________________│

│Российской Федерации │ (орган исполнительной │

│по ______________________________│_______________________________________│

│ (наименование субъекта │ власти субъекта Российской Федерации) │

│ Российской Федерации) │ │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Место нахождения: │Место нахождения: │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Банковские реквизиты: │Банковские реквизиты │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Управляющий Отделением ПФР │Должность │

│по ______________________________│ │

│ (наименование субъекта │ │

│ Российской Федерации) │ │

│ │ │

│_________________ Ф.И.О. │________________ Ф.И.О. │

│"__" _______________ 200_ г. │"__" _______________ 200__ г. │

│ │ │

│М.П. │М.П. │

└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘