Приложение N 5. Свидетельство о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по исполнению государственной

функции по исполнению

законодательства Российской

Федерации по предоставлению

политического убежища иностранным

гражданам и лицам без гражданства

См. данную форму в MS-Word.

(угловой штамп территориального

органа ФМС России)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _____________

о предоставлении иностранному гражданину или лицу

без гражданства Российской Федерацией

политического убежища

Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество)

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения ________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

в том, что Указом Президента Российской Федерации от ______________________

N __ ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________

Кем выдано ________________________________________________________________

Номер ___________, дата выдачи _________, срок действия ___________________

Вместе с _____________________________________________ политическое убежище

(фамилия, имя (имена), отчество)

предоставлено членам его семьи:

┌─────┬───────────────────┬──────────┬─────────┬──────────────────────────┐

│N п/п│ Фамилия, имя │ Дата и │ Степень │ Паспорт (иной документ, │

│ │ (имена), отчество │ место │ родства │ удостоверяющий личность) │

│ │ │ рождения │ │ │

├─────┼───────────────────┼──────────┼─────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────────┴──────────┴─────────┴──────────────────────────┘

Свидетельство выдано: _____________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

Дата выдачи: ___________________

__________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание (подпись) (и., о., фамилия)

руководителя территориального

органа ФМС России)

Оборотная сторона