I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия _____________________________ Имя (имена) ______________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией,

именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1) и период их

использования _____________________________________________________________

3. Пол _______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________

5. Место рождения (государство, полный адрес) _____________________________

___________________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)

___________________________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) _____________________

8. Гражданство (по рождению) ______________________________________________

9. Государство настоящего гражданства _____________________________________

10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания ___________________

___________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по каким

причинам __________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан ______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

12. Образование ___________________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится) _____________________

___________________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _____________________

___________________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан ____

___________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия _____________________________

13. Родной язык ___________________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и

переводит со словарем, может объясниться) _________________________________

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную

службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

┌──────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐

│ Место работы (службы) и ее полный адрес │ Должность │ Годы работы │

├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘

16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности, места,

полного адреса и периода работы) __________________________________________

___________________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время _______________________________________

(если да, то указать, где, кем,

___________________________________________________________________________

с какого времени)

16.2. Если не работает, указать источник средств существования ____________

___________________________________________________________________________

17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной

___________________________________________________________________________

(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял ли заявитель на военной службе ______________________________

(если да, то где, добровольно

или по призыву)

17.2. Завершил ли установленный срок службы _______________________________

(да, нет)

Обратный перевод с русского языка сделан ______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с ______________ по _______________

17.4. Род войск ___________________, последнее звание _____________________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________

___________________________________________________________________________

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или

другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, кто, когда и за что)

___________________________________________________________________________

19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия

___________________________________________________________________________

(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)

___________________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и на территории какого государства)

20.1. Состоялось ли решение суда __________________________________________

(если да, то указать характер обвинения и

___________________________________________________________________________

вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)

___________________________________________________________________________

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _____

___________________________________________________________________________

(если да, то перечислить их)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель _____

___________________________________________________________________________

(указывается с согласия заявителя)

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время.

Указывается с согласия заявителя.)

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо

психическим заболеванием __________________________________________________

(если да, то указать, каким заболеванием.

Указывается с согласия заявителя.)

21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ____________________________________

(если да, то указать

___________________________________________________________________________

его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение.

Указывается с согласия заявителя.)

Обратный перевод с русского языка сделан ______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ______________________

(подпись заявителя)