Корешок квитанции

Федеральная служба

судебных приставов

Судебный пристав-исполнитель ___________________

(Ф.И.О.)

"__" _________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения территориального органа ФССП России)

Корешок квитанции серия N на _______ руб. _______ коп.

Принято от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес плательщика _________________________________________________________

Согласно N ________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного документа

___________________________________________________________________________

и N исполнительного производства)

в пользу кого _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации,

в доход государства)

Сумма прописью ____________________________________________________________

___________________________________ руб. ___________________ коп.

Указанную в квитанции сумму принял судебный пристав _______________________

М.П. Подпись плательщика _________________________________