Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-1-08)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Excel.

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

│СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН│

│ за _______ полугодие 20__ г., 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬─────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ ┌─────────────────┐

│ │представления│ │Форма N 12-Д-1-08│

├────────────────────────────────────┼─────────────┤ └─────────────────┘

│амбулаторно-поликлинические, │полугодовые -│

│стационарно-поликлинические │10 июля │ Утверждена Приказом

│учреждения: │годовые - 15 │ Минздравсоцразвития

│- органу управления здравоохранением│января │ России

│субъекта Российской Федерации; │ │

│ │ │ ┌──────────┬──────┐

│орган управления здравоохранением │полугодовые -│ │от │N │

│субъекта Российской Федерации: │20 июля │ ├──────────┴──────┤

│- Минздравсоцразвития России │годовые - 25 │ │ Полугодовая │

│ │января │ │ Годовая │

└────────────────────────────────────┴─────────────┘ └─────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤

│по ОКУД│отчитывающейся│ вид │территории│ министерства │ │

│ │организации по│деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │органа управления│ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘