Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

АКТ N _______

медицинского освидетельствования

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________________

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил) __

___________________________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах служил с _________________ года по ____________ год,

в МВД служил с ________________ года по ________________________ год,

в ФСБ служил с _______________ года по _________________________ год,

в ФСНП служил с ________________ года по _______________________ год.

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по _____________

7. Специальное (воинское) звание, должность _______________________________

___________________________________________________________________________

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____________

11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование

комиссии, год освидетельствования) ________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) __________________

13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и имеющиеся у

меня медицинские документы. На обследование в рамках медицинского

освидетельствования согласен. Правильность всех сообщенных мною сведений

подтверждаю собственной подписью.

"__" ______________ 200_ г. ___________________

(подпись)

Проверил секретарь комиссии _______________________________________________