ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост __________ см Вес ________ кг

Окружность груди: спокойно ____________ вдох __________ выдох _____________

Спирометрия: ______________________________________________________________

Динамометрия ручная: правая кисть ____________ левая кисть ________________

Телосложение ______________________________________________________________

Покровы тела ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись хирурга ____________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки ________________________________________________

Органы внутренней секреции ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы кровообращения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌──────────────────────┬──────────────┬──────────────────────┬────────────┐

│Функциональная проба │ В покое сидя │ После 15 приседаний │Через 2 мин.│

├──────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Пульс │ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────┼──────────────────────┼────────────┤

│Артериальное давление │ │ │ │

└──────────────────────┴──────────────┴──────────────────────┴────────────┘

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись терапевта __________________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись невролога __________________________________________________

4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись психиатра __________________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение _____________________________________________________________

┌──────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐

│ │ Правого глаза │ Левого глаза │

├──────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤

│Острота зрения без коррекции │ │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤

│Рефракция скиаскопически │ │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────────────┘

Двигательный аппарат ______________________________________________________

Слезные пути ______________________________________________________________

Веки и конъюнктива ________________________________________________________

Зрачки и их реакции _______________________________________________________

Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________________

Глазное дно _______________________________________________________________

Ночное зрение _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога _______________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:

Нос, зев, гортань _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________________

___________________________________________________________________________

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________________

Барофункция уха ___________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога _________________________________________

7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________________

8. Данные стоматологического исследования: ________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога ________________________________________________

9. Данные гинекологического исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись гинеколога _________________________________________________

Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других

исследований: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,

заболевания _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе

в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании статьи ________________________ графы ____ Расписания болезней

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от

"__" _______________ 200_ г. N ____) ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии Врачи-эксперты

____________________________ _________________________________

_________________________________

_________________________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.