Приложение 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

СПРАВКА N _______________

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

Член семьи сотрудника, работник органов по контролю за оборотом наркотиков

(нужное записать)

___________________________________________________________________________

Место службы, работы ______________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

Краткий анамнез ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы __________________________________________

___________________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

___________________________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных ______________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________________

___________________________________________________________________________

Электрофизиологических ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Инструментальных и других _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Хирург ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Терапевт __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Невролог __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического и

наркологического диспансеров)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Офтальмолог _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оториноларинголог _________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________________

Стоматолог ________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________