Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Угловой штамп

кадрового подразделения

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование

В _________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать __________________________________________________

(специальное звание, Ф.И.О. (полностью),

год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1. Годности к службе в органах наркоконтроля при поступлении на службу

(указать должность, подразделение и вид деятельности или графу Расписания

---------------------------------------------------------------------------

болезней).

---------

1.1. Годности к поступлению граждан в образовательное учреждение высшего

профессионального образования ФСКН России для обучения по очной форме

(указать наименование образовательного учреждения, факультет, вид

деятельности или графу Расписания болезней).

2. Годности к дальнейшей службе в органах наркоконтроля (указать должность,

-------------------

подразделение и вид деятельности).

----------------------------------

2.1. Годности к поступлению сотрудников в образовательное учреждение

высшего профессионального образования ФСКН России для обучения по очной

(заочной) форме (указать наименование образовательного учреждения, форму

обучения, факультет, вид деятельности или графу Расписания болезней).

3. Годности к службе в органах наркоконтроля в связи с увольнением.

4. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях (указать

--------

местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному

---------------------------------------------------------------------------

загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, или зарубежную

---------------------------------------------------------------------------

страну и характер климата).

---------------------------

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на _____________________

предыдущее освидетельствование ВВК ________________________________________

(наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Основание ______________________________________________________________

(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании

сотрудника)

Заключение прошу направить в (указать кадровое подразделение, номер

--------------------------------------

служебного телефона).

---------------------

Начальник кадрового подразделения

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.