Приложение 11. Протокол

ПРОТОКОЛ N _________

Заседания ___________________ военно-врачебной комиссии ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ____________________________ 200_ г. по определению причинной связи

заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к

военной службе (службе в органах по контролю за оборотом наркотиков) на

момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Специальное звание _____________________________________________________

5. В Вооруженных Силах, МВД, ФСБ, ФСНП и других федеральных органах

исполнительной власти с ________________ по _______________________________

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с _________ по ____________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и

дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера

и т.п.): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия ______________________________ имя ________________________________

отчество _____________________________ год рождения _______________________

специальное звание ________________________________________________________

поступил на службу в органы по контролю за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ "__" ________________ 200_ г.

Указать данные о прохождении службы в органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ; орган наркоконтроля на период

увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с

указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в

странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий

аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен из органов по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных веществ и др.; время, обстоятельства

получения увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний,

нахождение на лечении в медицинских учреждениях, выявленные патологические

изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о

медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату,

заключение и др.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

врач-эксперт: _____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" ____________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.

Особое мнение членов комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________

(специальное звание,

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии ___________________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________

(специальное звание,

подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _____ ВВК ____________________________

(указать наименование)

________________ от "__" _________ 200_ г. N ______________________________

на ______________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение _______ ВВК

___________________________________________________________________________

(указать наименование)

от "__" __________ 200_ г. N _____ отправлено _____________________________

(указать, кому

___________________________________________________________________________

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __________ том _______ стр. _________________ за

200_ г.

Секретарь комиссии

___________________________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)