Приложение N 5. Образец жалобы на действие (бездействие) антимонопольного органа или его должностного лица

Исх. от __________ N ____ Наименование антимонопольного

органа

Жалоба

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________

* Местонахождение юридического лица индивидуального

предпринимателя (фактический адрес):

__________________________________________________________________

Телефон: _________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Код учета: ИНН ___________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица __________________________

__________________________________________________________________

* на действия (бездействие):

__________________________________________________________________

наименование антимонопольного органа или должность,

__________________________________________________________________

ФИО должностного лица антимонопольного органа

__________________________________________________________________

* Существо жалобы: _______________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий

__________________________________________________________________

(бездействия), указать основания, по которым лицо, подающее

__________________________________________________________________

жалобу, не согласно с действием (бездействием), со ссылками на

__________________________________________________________________

пункты регламента)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень прилагаемой документации

М.П. ______________________________________

(подпись руководителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.