Приложение 1. Заявление

Руководителю

_______________________________

(наименование исполнительного

органа Фонда)

Заявление

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии

с учредительными документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с "Правилами финансирования в 2008 году и в плановый

период 2009 - 2010 годов предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и

(или) опасными производственными факторами", утвержденными Приказом

Минздравсоцразвития России от 30.01.2008 N 43н (зарегистрирован в Минюсте

России 18.02.2008 N 11174), прошу разрешить финансировать в счет

начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально

подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах

по установленной форме, представляемых в

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1. План финансирования в 200_ году предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в

соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.

3. другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

_____________________________ ____________ ___________________

(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"__" _____________ 200_ год

М.П.

Заявление принял ______________ _______________ _________________________

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа

Фонда, который принял заявление