Приложение 3. Фактический сброс веществ и микроорганизмов (Образец)

Фактический сброс веществ и микроорганизмов

в _____________________________________________________________

(наименование водного объекта и водохозяйственного участка)

(с оборотом)

за __________ год

1. Реквизиты водопользователя (юридического лица, физического лица или

индивидуального предпринимателя):

Место нахождения: _____________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________

Ф.И.О. и телефон должностного лица, ответственного за водопользование,

его должность _____________________________________________________________

2. Цели водопользования _______________________________________________

3. Место сброса сточных, в том числе дренажных вод (географические

координаты) и расстояние от устья (для водотоков)

___________________________

4. Категория сточных, в том числе дренажных вод

___________________________

5. Фактический расход сточных, в том числе дренажных вод м3/час

(максимальный) _________ м3/мес. (среднемесячный за год) __________ тыс.

м3/год.

6. Фактический сброс веществ и микроорганизмов.

6.1. Фактический сброс веществ в водный объект.

Наименование выпуска:

--------------------------------

<*> Соответствует максимальной концентрации за год.

<**> Расчет в т/год производится суммированием т/мес.

Фактический сброс веществ в г/ч, т/мес определяется в соответствии с

нормативными правовыми документами по отбору проб для анализа сточных, в

том числе дренажных вод и учету их качества.

6.2. Фактический сброс микроорганизмов в водный объект.

Наименование выпуска:

Руководитель организации

(водопользователь (юридическое

или физическое лицо) _____________ __________________

(подпись) Ф.И.О.

М.П. "__" __________ 20__ г.