Приложение. Приложение 2. Образец заявления на регистрацию (перерегистрацию) сми, внесение изменений в свидетельство о регистрации СМИ

Рег. N

------------------------------------

"__" _______________________ 200_ г.

(заполняется регистрирующим органом)

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

(для юридических лиц указать наименование, адрес с почтовым индексом,

банковские реквизиты, телефон, факс;

для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные, адрес с почтовым

индексом, телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Название средства массовой информации __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Язык (языки) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон, Ф.И.О. главного редактора

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Форма периодического распространения массовой информации

(информационное агентство;

телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа,

видеопрограмма;

периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень,

газета, журнал, сборник)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Предполагаемая территория распространения ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Примерная тематика и (или) специализация

(с указанием планируемого процента рекламы от общего объема СМИ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем; формат, тираж

СМИ (для периодических печатных изданий)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Источники финансирования _______________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является

учредителем или собственником

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Только для перерегистрации:

___________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства, причину перерегистрации)

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ ___________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства, причину внесения изменений)

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и

почтовой отправки)

Адрес

---------------------------------------------------------------------------

Телефон

---------------------------------------------------------------------------

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте ________ подпись,

расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

Учредитель СМИ подпись расшифровка подписи

(Ф.И.О. учредителя

или должность и Ф.И.О.

уполномоченного лица)

Дата

"__" ________________ 200_ г.