Приложение. Приложение 3. Образец заявления на выдачу дубликата свидетельства о регистрации СМИ

Рег. N

------------------------------------

"__" _______________________ 200_ г.

(заполняется регистрирующим органом)

Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой

информации

Название средства массовой информации: ____________________________________

Причина утраты свидетельства: _____________________________________________

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о

регистрации СМИ ______________________________ (дата, подпись, расшифровка)

(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим

законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и

почтовой отправки)

Адрес

---------------------------------------------------------------------------

Телефон

---------------------------------------------------------------------------

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте ________ подпись,

расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

Учредитель СМИ подпись расшифровка подписи

(Ф.И.О. учредителя

или должность и Ф.И.О.

уполномоченного лица)

Дата

"__" ________________ 200_ г.