Приложение N 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (Образец)

Приложение N 2

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 18.02.2009 N 28)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Заявка

на финансовое обеспечение расходов по проведению

дополнительной диспансеризации работающих граждан

в 200_ году

на ___________ месяц 200_ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬───────────┬────────┐

│Наименова-│Числен- │Числен- │Норматив │Сумма │Недостаток │Сумма │

│ние пока- │ность гра-│ность гра- │затрат на │субси- │средств, │субсидии│

│зателей │ждан, в │ждан, в │проведение│дии, не│необходимых│на месяц│

│ │отношении │отношении │дополни- │израс- │для оплаты │(руб.) │

│ │которых │которых │тельной │ходо- │дополни- │(гр. 3 x│

│ │проводится│проводится │диспансе- │ванная │тельной │гр. 4 - │

│ │дополни- │дополни- │ризации │в от- │диспансери-│гр. 5 + │

│ │тельная │тельная │одного │четном │зации, про-│гр. 6) │

│ │диспансе- │диспансери-│работающе-│периоде│веденной в │ │

│ │ризация в │зация в │го гражда-│(руб.) │предыдущем │ │

│ │200_ году │данном ме- │нина │ │месяце │ │

│ │(чел.) <1>│сяце (чел.)│(руб.) <3>│ │(руб.) │ │

│ │ │<2> │ │ │<4> │ │

├──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы на│ │ │ │ │ │ │

│проведение│ │ │ │ │ │ │

│дополни- │ │ │ │ │ │ │

│тельной │ │ │ │ │ │ │

│диспансе- │ │ │ │ │ │ │

│ризации │ │ │ │ │ │ │

│работающих│ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┴───────────┴────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

<3> Утверждается Минздравсоцразвития России;

<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.

Приложение N 1. Порядок предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан (Образец)