Образец бланка свидетельства о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем \ КонсультантПлюс

┌────────────────────┐

│ Угловой штамп │

│ территориального │

│ органа ФМС России │

└────────────────────┘

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА

ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

N ________

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ___________________________________

Гражданство __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца

свидетельства ________________________________________________

______________________________________________________________

Свидетельство выдано на основании решения ____________________

______________________________________________________________

от "__" ____________________ ____ г. о регистрации ходатайства

о признании лица вынужденным переселенцем.

Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его

семьи, не достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство

одного из родителей):

──┬─────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────

N │ Фамилия, имя, отчество │ Дата рождения │ Степень родства

──┼─────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────

──┴─────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────

Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется

правами и несет обязанности, предусмотренные Законом Российской

Федерации "О вынужденных переселенцах".

Свидетельство действительно со дня принятия территориальным

органом ФМС России решения о регистрации ходатайства о признании

лица вынужденным переселенцем.

Подпись владельца свидетельства ______________________________

┌─────┐

│Фото │ М.П.

└─────┘

Руководитель территориального органа

ФМС России

______________________________

(подпись)

──────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────

Дата │ Содержание записи │ Подпись

──────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────

──────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────