Удостоверение вынужденного переселенца (Передний форзац)

Фамилия ______________________________________________________

Имя __________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ___________________________________

Гражданство __________________________________________________

┌─────┐

│Фото │

└─────┘ М.П.

Подпись владельца

удостоверения

_________________________

Серия _______ N ______

Номер личного дела вынужденного переселенца __________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца удостоверения

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Удостоверение выдано на основании решения ____________________

______________________________ от "__"____________ ____ г.

о признании лица вынужденным переселенцем.

Удостоверение действительно со дня принятия территориальным

органом ФМС России решения о признании лица вынужденным

переселенцем.

Дата выдачи удостоверения "__" ___________________ ____ г.

Руководитель территориального

органа ФМС России

__________________________

М.П. (подпись)

Серия _______ N ______