Приложение N 4. Выписка из журнала выдачи специальных разрешений на осуществление международных перевозок опасных грузов (Образец)

┌─────────────────────────────────┐

│┌───────────────────────────────┐│

││ ││

││ Бланк ││

││Федеральной службы по надзору в││ ___________________________

││ сфере транспорта ││ (кому, реквизиты заявителя)

││ (территориального органа) ││

││ ││

│└───────────────────────────────┘│

└─────────────────────────────────┘

ВЫПИСКА

из журнала выдачи специальных разрешений на осуществление

международных перевозок опасных грузов

Информация по конкретному специальному разрешению предоставляется в

следующем объеме:

1. Наименование перевозчика (фирменное наименование),

организационно-правовая форма, место нахождения - для юридического лица;

Фамилия, имя и отчество, место жительства (населенный пункт) - для

индивидуального предпринимателя.

2. Номер специального разрешения.

3. Срок действия специального разрешения.

4. Количество транспортных средств.

5. Количество разрешенных поездок.

Начальник Управления ____________ ________________________

(подпись) (и.о., фамилия)