Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации

Фамилия	Класс или ранг	Возраст	Пол	Гражданство	Порт и дата посадки на судно	Характер болезни	Дата появления симптомов	Сообщено ли врачу в порту	Исход болезни	Лекарственные средства, которые были даны	Примечания

Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2)

находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или

погребен в море.