Приложение 2. Заявление на выдачу дубликата разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации (Образец)

Приложение 2

к административному регламенту

Россвязьохранкультуры по исполнению

государственной функции "Выдача

разрешений на распространение

продукции зарубежных периодических

печатных изданий на территории

Российской Федерации"

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ, СВЯЗИ

И ОХРАНЫ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ

Рег. N

__________________________________

" " 200 г.

__________________________________

заполняется Россвязьохранкультурой

Заявление

на выдачу дубликата разрешения на распространение продукции

зарубежного периодического печатного издания на территории

Российской Федерации

Прошу выдать дубликат разрешения на распространение продукции зарубежного

периодического печатного издания на территории Российской Федерации

Название периодического печатного издания: ________________________________

Причина утраты разрешения: ________________________________________________

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате разрешения

на распространение издания ________________________________________________

(в случае хищения либо иных действий, за

___________________________________________________________________________

которые действующим законодательством установлена

уголовная ответственность)

Заявитель подпись, дата

Контактная информация (дня уведомления о готовности разрешения и почтовой

отправки)

Адрес

___________________________________________________________________________

Телефон

___________________________________________________________________________

Согласен с отправкой дубликата разрешения по почте ___ подпись, расшифровка

___________________________________________________________________________

Дата

"__" ___________ 200 г.