Приложение 2
к административному регламенту Россвязьохранкультуры
по исполнению государственной функции
“Выдача разрешений на распространение
продукции зарубежных периодических печатных изданий
на территории Российской Федерации”
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ, 
СВЯЗИ И ОХРАНЫ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
Рег. №		
“		”		200		г.	
(заполняется Россвязьохранкультурой)	
Заявление
на выдачу дубликата разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации
Прошу выдать дубликат разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации
Название периодического печатного издания:  

Причина утраты разрешения:  

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате разрешения на распространение издания

(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)
Заявитель				
	(подпись)		(дата)	
Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и почтовой отправки)
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой 
дубликата разрешения по почте				
	(подпись)		(расшифровка)	
Дата
“		”		200		г.