Приложение N 2. Опись документов

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель

(Ф.И.О.)

соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________

(наименование юридического лица)

представил, а лицензирующий орган _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_ г. за N _____

следующие документы для предоставления лицензии (переоформления, продления

в порядке переоформления) на осуществление деятельности по производству

лекарственных средств

┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Примечание│

│п/п│ │листов│ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 1 │Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(переоформлении, продлении в порядке │ │ │

│ │переоформления) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 2 │Перечень лекарственных средств, которые заявитель │ │ │

│ │готов производить │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 3 │Копии учредительных документов <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 4 │Копия титульного листа промышленного или пускового │ │ │

│ │регламента вновь создаваемого производства, │ │ │

│ │согласованного и утвержденного в установленном │ │ │

│ │порядке │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 5 │Копии патентов Российской Федерации │ │ │

│ │(свидетельств на товарные знаки) или лицензионных │ │ │

│ │договоров, разрешающих производство патентованных │ │ │

│ │лекарственных средств (использование │ │ │

│ │интеллектуальной собственности) <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 6 │Копия документа, подтверждающего согласие органов │ │ │

│ │местного самоуправления на размещение производства │ │ │

│ │лекарственных средств на соответствующей │ │ │

│ │территории │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 7 │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │

│ │соответствии производства лекарственных средств │ │ │

│ │требованиям санитарных правил │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 8 │Копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │

│ │заявителя принадлежащих ему на праве собственности │ │ │

│ │или на ином законном основании зданий, помещений и │ │ │

│ │оборудования, необходимых для осуществления │ │ │

│ │лицензируемой деятельности <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│ 9 │Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │соответствующую лицензионным требованиям и условиям│ │ │

│ │квалификацию специалистов, ответственных за │ │ │

│ │производство, качество и маркировку лекарственных │ │ │

│ │средств <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│10 │Информация о предприятии (мастер-файл), │ │ │

│ │свидетельствующая о наличии у лицензиата/соискателя│ │ │

│ │лицензии возможности выполнения лицензионных │ │ │

│ │требований и условий │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│11 │Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о│ │ │

│ │принятии к исполнению платежа (государственной│ │ │

│ │пошлины) за предоставление лицензии │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│12 │Копия действующей лицензии (если имеется) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│13 │Доверенность на лицо, представляющее документы на │ │ │

│ │лицензирование │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤

│14 │Прочие документы, не входящие в обязательный │ │ │

│ │перечень, представляемые по усмотрению заявителя │ │ │

│ │(указать) │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с

предъявлением оригиналов.

Документы сдал _______________ Документы принял ________________

______________________________ _________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.