Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

Приложение N 1

к заявлению о продлении лицензии

См. данную форму в MS-Word.

ПЕРЕЧЕНЬ

лекарственных средств, которые заявитель готов производить

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

___________________________________________________________________________

с указанием организационно-правовой формы)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(адрес места производства лекарственных средств,

___________________________________________________________________________

перечисленных в приведенной таблице) <*>

┌───┬─────────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│ N │Наименование лекарственного средства,│ Регистрационный │ Нормативный │

│п/п│ лекарственная форма, дозировка │ номер │ документ │

├───┼─────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │

│ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────┘

"__" _________________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить, составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).

Приложение N 3. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств Приложение N 4. Выписка из приказа