ФОРМА

УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ СОСТАВА КОЛЛЕГИАЛЬНОГО

ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА (ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ)

НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА

Исх. N _________ от ___________ Федеральная служба по

"__" __________________________ финансовым рынкам

УВЕДОМЛЕНИЕ

об изменении состава коллегиального исполнительного

органа (исполнительной дирекции) негосударственного

пенсионного фонда

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование негосударственного пенсионного фонда)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 7 мая 1998 г. N

75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" уведомляет об изменении

состава коллегиального исполнительного органа (исполнительной дирекции)

негосударственного пенсионного фонда.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о составе коллегиального исполнительного органа (исполнительной │

│ дирекции) негосударственного пенсионного фонда │

├───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│1. Численный состав исполнительной дирекции в │ │

│соответствии с положением об исполнительном │ │

│органе/фактический численный состав │ │

│исполнительной дирекции │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│2. Ф.И.О. лица, избранного (назначенного) в │ │

│состав исполнительной дирекции, с указанием │ │

│занимаемой должности <*> │ │

├───────────────────────────────────────────────┤ │

│3. Ф.И.О. лица, исключенного из состава │ │

│исполнительной дирекции │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│4. Вид и данные документа, удостоверяющего │ │

│личность лица, избранного (назначенного) в │ │

│состав исполнительной дирекции <*> │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│5. Дата избрания (назначения) лица в состав │ │

│исполнительной дирекции <*> │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│6. Дата исключения лица из состава │ │

│исполнительной дирекции │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│7. Наименование всех занимаемых за последние │ │

│три года должностей с указанием полных │ │

│наименований организаций и периодов работы (с │ │

│дд/мм/гггг по дд/мм/гггг) <*> │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│8. Сведения о сроке (с дд/мм/гггг по │ │

│дд/мм/гггг), в течение которого лицо, избранное│ │

│(назначенное) в состав исполнительной дирекции,│ │

│считалось подвергнутым административному │ │

│наказанию в виде дисквалификации (указываются │ │

│при наличии дисквалификации) <*> │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│9. Сведения о наличии у лица, избранного │ │

│(назначенного) в состав исполнительной │ │

│дирекции, судимости за умышленные преступления │ │

│(указываются при наличии судимости) <*> │ │

└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

Настоящим уведомлением подтверждаю, что:

лицо, избранное (назначенное) членом исполнительной дирекции, не

является работником управляющей компании, специализированного депозитария,

юридического лица, с которым заключен договор на проведение оценки

имущества фонда, аудитора фонда, а также лиц, привлекаемых указанными

организациями для выполнения работ (оказания услуг) по гражданско-правовым

договорам, не является оценщиком фонда, а также аффилированным лицом

управляющей компании, специализированного депозитария и аудитора фонда, а

также лица, с которым заключен договор на проведение оценки имущества

фонда <*>;

соблюден установленный Федеральным законом от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ

"О негосударственных пенсионных фондах", учредительными документами фонда и

положением об исполнительном органе фонда порядок избрания (назначения)

лица в состав исполнительной дирекции/исключения лица из состава

исполнительной дирекции;

представленные сведения достоверны.

Приложение <*>:

┌───────────┬─────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│ Номер │ Наименование документа │Количество листов│ Количество │

│ документа │ │ документа │ экземпляров │

├───────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────┘

__________________________ ________________________ _______________________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного (Ф.И.О. уполномоченного

лица) лица) лица)

М.П.