Лицевая сторона

В Федеральную службу по надзору

в сфере массовых коммуникаций,

связи и охраны культурного

наследия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление воспроизведения

(изготовления экземпляров) аудиовизуальных произведений

и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________

(полностью организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(индекс) (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

улица ________________________________, д. _____________ корп. ____________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘