Приложение 9. Выписка из реестра лицензий (Образец)

Выписка из реестра лицензий

Лицензия: серия ____ N _______ от __ __________ ____ г.

действительна до "__" ________ ____ г.

Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Лицензиат _________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя; данные документа,

удостоверяющего его личность)

Адрес: ____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического

лица/местожительства для индивидуального предпринимателя)

Телефон ________________

ИНН ____________________ ОКПО _______________

Дата аннулирования "__" _______ ____ г. Причина _______________________

_______________________________

Примечание: _______________________________________________________________

Лицензирующий орган _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│ Приостановление │ Приказ N │ Возобновление │ Приказ N │

│ действия │ │ действия │ │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Производственные адреса │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(адреса территориально обособленных объектов, на которых осуществляется

лицензируемая деятельность)