Обратная сторона

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(индекс) (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(индекс) (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

6. Причина необходимости предоставления дубликата документа,

подтверждающего наличие лицензии __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 200_ г.

_________________ _____________ М.П. ____________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)