Лицевая сторона

В соответствии со ст. 11 п. 1

Федерального закона от 08.08.2001 В Федеральную службу по надзору

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных в сфере массовых коммуникаций,

видов деятельности" (в ред. от связи и охраны культурного

02.07.2005 N 80-ФЗ) "В наследия

переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии,

может быть отказано в случае

представления лицензиатом или его

правопреемником неполных или

недостоверных сведений"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)

аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________

(полностью организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

(индекс) (республика, край, область, район)

___________________________________________________________________________

(город)

улица ________________________________, д. ____________, корп. ____________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘