Оборотная сторона

(оборотная сторона)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│14. Дата ознакомления лица с принятым решением │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Дата выдачи разрешения │

│________________________________________________________________________ │

│ (дата проставления отметки или выдачи документа (его номер и серия) │

│ и орган выдачи) │

│16. Адрес места временного проживания │

│ │

│17. Дата вынесения решения об аннулировании разрешения │

│________________________________________________________________________ │

│(полномочный орган, вынесший решение, дата и N ___, пункт, часть статьи, │

│ по которой принято решение) │

│18. Дата ознакомления лица с принятым решением │

│19. Заведение карточки │

│________________________________________________________________________ │

│ (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой │

│ учетной карточки) │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────┤

│ Дата заведения │ Должность, специальное звание, │ Подпись │

│ учетной карточки │ Ф.И.О. │ │

├─────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

│ Дата подачи │ Должность, специальное звание, │ Подпись │

│ уведомления о │ Ф.И.О. │ │

│ подтверждении │ │ │

│ проживания │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────┤

│Прочие отметки: │

│ │

│(В случае приема документов от других членов семьи в данную графу │

│вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела) │

│Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘