Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Учетная карточка ├────────────┐

│ иностранного гражданина/лица без гражданства │ │

│ (ненужное зачеркнуть) │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

├─────────────────────────┬────────────────────────┬────┬────┤ │

│ Регистрационный номер │ │ В │ П │ Фото │

│ учетного дела │ │ │ │ │

├─────────────────────────┴────────────────────────┴────┴────┤ │

│1. Фамилия, имя, имена │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись) │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│ │ │

├───────────┬────────────────────────────────────────────────┼────────────┘

│3. Пол │ 4. Дата рождения │

├───────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────┐

│5. Место рождения │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7. Государство прежнего проживания │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Дата приема заявления │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9. Орган, принявший заявление __________________________________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. Основание приема заявления │

│________________________________________________________________________ │

│ (в пределах квоты или без учета квоты с указанием пункта, │

│ части и статьи Федерального закона) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. Документ, удостоверяющий личность │

│________________________________________________________________________ │

│ (серия, номер, когда и кем выдан) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. Адрес места временного пребывания │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│13. Решение, принятое по заявлению │

│________________________________________________________________________ │

│ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, │

│________________________________________________________________________ │

│ а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘