Заявление (Образец)

Руководителю УФМС (ОФМС)

_______________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

Заявление <1>

Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,

моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена

моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном

обеспечении (ненужное зачеркнуть).

Имеющийся вид на жительство был выдан _________________________________

(дата и номер принятия решения,

___________________________________________________________________________

орган, принявший решение)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

___________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

___________________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя

___________________________________________________________________________

пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с документом,

удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

6. Адрес проживания, телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних детей

(в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):

┌───────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┐

│Отношение к│ Фамилия, │Год и место │ Гражданство │Адрес места│ Место │

│ заявителю │ имя, │ рождения │(подданство) │проживания │ работы, │

│ │ отчество │ │ │ │ учебы │

├───────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────────┴──────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘

9. Место работы (учебы), занимаемая должность _____________________________

___________________________________________________________________________

10. Вид и величина дохода за период проживания на территории Российской

Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения

с заявлением:

┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ Вид дохода │ Величина дохода (в │

│ │рублях, иностранной │

│ │ валюте) │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│1. Доход по основному месту работы │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│2. Доход от иной деятельности │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │

│организациях │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│4. Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │

│коммерческих организациях │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или │ │

│доходы (указать какие) │____________________│

│____________________________________________________│____________________│

│____________________________________________________│____________________│

│ │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за

совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,

рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на

жительство ________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

___________________________________________________________________________

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации

либо за ее пределами ______________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

___________________________________________________________________________

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение

законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания

(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________

___________________________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет

опасность для окружающих __________________________________________________

(если да, то каким именно)

___________________________________________________________________________

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской Федерации,

если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой срок и в какое

государство _______________________________________________________________

(да, нет)

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Выезд │ Въезд │

├──────┬───────┬──────┬─────────────────┼────────┬──────┬─────────────────┤

│страна│ цель │ дата │место пересечения│ страна │ дата │место пересечения│

│въезда│поездки│ │ границы и вид │ выезда │ │ границы и вид │

│ │ │ │ транспорта │ │ │ транспорта │

├──────┼───────┼──────┼─────────────────┼────────┼──────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼──────┼─────────────────┼────────┼──────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼──────┼─────────────────┼────────┼──────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴──────┴─────────────────┴────────┴──────┴─────────────────┘

Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть

отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях,

предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом положении

иностранных граждан в Российской Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного

должностного лица, принявшего заявление и документы)