Приложение N 12. Справка (Образец)

Приложение N 12

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральной

миграционной службой государственной

услуги по выдаче иностранным

гражданам и лицам без гражданства

вида на жительство

в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Образец

┌───────────┐

│ Место для │

Угловой штамп │фотографии │

территориального органа │ │

ФМС России │ (35 x 45 │

│ мм) │

М.П. <1> └───────────┘

Справка

Дана ______________________________________________________________________

(гражданство, Ф.И.О., год рождения, место пребывания)

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _________________________

выдан _____________________________________________________________________

(кем и когда, срок действия, указывается дополнительно,

___________________________________________________________________________

если утрачен или истек срок действия)

в том, что <2>:

- он следует в Посольство _________________________________________________

для продления (оформления нового) документа, удостоверяющего личность

(ненужное зачеркнуть),

- его вид на жительство и (или) документ, удостоверяющий личность, утрачен

и он следует в ____________________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

для оформления документов.

Справка действительна до "__" ___________ 20__ г.

Руководитель

__________________________________________________ ______________

(руководитель подразделения территориального (подпись)

органа ФМС России)

"__" ___________ 20__ г. М.П. <3>

--------------------------------

<1> Проставляется печать территориального органа ФМС России.

<2> При выдаче справки указывается одно из обстоятельств, в подтверждение которого она выдается.

<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России.