Приложение N 16. Заявление иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы о продлении ему разрешения на работу, получившему разрешение на временное проживание

Заместителю директора ФМС

России/Руководителю

(начальнику) территориального

органа ФМС России

____________________________

Заявление

иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию

в порядке, не требующем получения визы о продлении

ему разрешения на работу, получившему разрешение

на временное проживание

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Исх. N ______ от │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ МНЕ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ с │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │

НА СРОК └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате (в формате

ДД ММ ГГ) ДД ММ ГГ)

Сведения об иностранном гражданине

(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа,

удостоверяющего его личность)

Фамилия _____________________________ _____________________________________

буквами русского алфавита буквами латинского алфавита

Имя _________________________________ _____________________________________

буквами русского алфавита буквами латинского алфавита

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество _____________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) буквами русского алфавита └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате

ДД ММ ГГГГ)

Пол ________ Гражданство (подданство) _____________________________________

Если имеется второе (либо более того)

гражданство (подданство),

они указываются через запятую

Место рождения ______________ _____________________________________________

государство населенный пункт в государстве рождения

Место постоянного _____________ ___________________________________________

проживания государство населенный пункт в государстве постоянного

проживания

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:

┌────────┐ ┌────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ N │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │

└────────┘ └────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон ____________________

___________________________________________________________________________

Срок постановки на учет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по месту пребывания с │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │

по указанному адресу └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Разрешение на временное проживание выдано _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на временное проживание)

Номер и серия бланка ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

разрешения на временное │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │

проживание └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Срок действия разрешения с │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │

на временное проживание └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ)(в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

на работу (серия и номер │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │

бланка) └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ получения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате

ДД ММ ГГ)

Субъект Российской Федерации, для осуществления трудовой

деятельности на территории которого ранее было выдано разрешение на

работу: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность иностранного гражданина, в соответствии с трудовым или

гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг): _______

___________________________________________________________________________

оборотная сторона заявления

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) _________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ внесения │ │ │ │ │ │ │

регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ записи └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ОГРН) в ЕГРЮЛ (в формате

ДД ММ ГГ)

Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный телефон с кодом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

города, добавочным номером └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) ____________________

___________________________________________________________________________

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ

13.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

___________________________________________

(фамилия и инициалы лица, представившего

заявление, подпись)

Сведения о приеме и получении документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата приема документов │ │ │ │ │ │ │ Рег. номер ___________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял: _____________________________________ ___________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ИНОСТРАННОМУ с │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │

ГРАЖДАНИНУ ПРОДЛЕНО НА СРОК └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Серия и номер бланка ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

продленного разрешения │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │

на работу └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата получения │ │ │ │ │ │ │ ______________________________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (подпись, фамилия и инициалы лица,

(в формате получившего продленное разрешение на работу)

ДД ММ ГГ)