Приложение N 3. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Герб России

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт

проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения

соискателем лицензии лицензионных требований и условий

при осуществлении фармацевтической деятельности

(при отсутствии объекта)

г. _______________________ "__" ________ 200_ г.

__ ч __ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

действующих на основании Приказа Росздравнадзора от "__"

______ 200_ г. N ________, осуществлена проверка

соблюдения/возможности соблюдения лицензионных требований и

условий, регламентированных Постановлением Правительства

Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения

о лицензировании фармацевтической деятельности" __________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности: __________________________

__________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис _________________________ Объект: _____________

Основной государственный регистрационный номер ___________________

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________

ИФНС _____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

__________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

предоставлена ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N _____ от "__" ______ г. Срок действия лицензии до "__" ______ г.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Договор аренды/субаренды от _______ N _____ сроком с "__" _____ г.

по "__" _________________ г. _______ арендодатель ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности ______________________________

на площадь ___________, площадь аптечного склада ________________,

площадь административно-бытовых помещений ________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования

предприятия, юридического адреса, режима работы)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения

лицензионных требований и условий при осуществлении

фармацевтической деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При проверке присутствовали:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО)

______________________

(подпись)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО)

______________________

(подпись)

МП

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований

и условий осуществлена:

__________________________________________________________________

(ФИО)

______________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(ФИО)

______________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(ФИО)

______________________

(подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от ________ N ___________________

Акт составлен: г. ________________ "__" _________ 200_ г.

__ ч __ мин.