Приложение N 6. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ │

Российской Федерации Лицензиату

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

_____________ N _______________

На N ____________ от __________

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N ____

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N

416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической

деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации

от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. на основании заявления (наименование юридического

лица/индивидуального предпринимателя) от _______ N _____ досрочно

прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N.............. сроком действия с ______ по

___________, предоставленной (наименование лицензирующего органа).

Выписка верна

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель