Приложение. Анкета для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом \ КонсультантПлюс

Заполняется разборчиво на русском языке

шариковой ручкой с красящим веществом черного,

синего цвета либо с помощью печатающего устройства

АНКЕТА N __________________________________

(код страны/порядковый номер)

для участия в Государственной программе по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом

подана в _________________________________________

(указать уполномоченный орган за рубежом)

N ___________________________________________________

(код страны\код города\порядковый номер

по журналу регистрации)

1. Фамилия _______________________________________________________

(в случае изменения указать прежнюю фамилию, имя,

отчество, где и по какой причине изменял)

__________________________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество ______________________________________________________

4. Число, месяц, год рождения, место рождения ____________________

__________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)

4.1. Семейное положение __________________________________________

4.2. Пол ___________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство ___________________________________________________

(если изменял, то когда и по какой причине)

7. Национальность (этническая группа) ____________________________

(заполняется по желанию)

8. Вероисповедание _______________________________________________

(заполняется по желанию)

9. Владеете ли Вы русским языком _________________________________

(указать степень владения:

читаю и перевожу со словарем,

читаю и могу объясняться,

владею свободно)

10. Владеете ли Вы иностранным языком и языками народов Российской

Федерации ________________________________________________________

(указать степень владения: со словарем, читаю и могу

__________________________________________________________________

объясняться, владею свободно)

11. Страна выезда ________________________________________________

12. Образование __________________________________________________

__________________________________________________________________

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),

специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание

__________________________________________________________________

(когда присвоены, номер диплома)

14. Награды, знаки отличия

__________________________________________________________________

15. Профессия, наличие профессиональных навыков

__________________________________________________________________

(специальность, стаж работы по специальности,

уровень квалификации (класс, разряд))

16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.д.)

┌──────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┐

│ Месяц и год │Должность с указанием учреждения,│Местонахождение│

├───────┬──────┤ организации, предприятия │ предприятия, │

│поступ-│уволь-│ (независимо от собственности │ учреждения, │

│ления │нения │ и ведомственной принадлежности) │ организации │

├───────┼──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼─────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────┴─────────────────────────────────┴───────────────┘

(При заполнении необходимо именовать предприятия, учреждения

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и, если служба проходила в Российской

Федерации, указать номер воинской части)

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________

__________________________________________________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы или члены Вашей семьи ранее на

территории Российской Федерации __________________________________

__________________________________________________________________

(указать время и место проживания (пребывания) и цель поездки)

19. Применялись ли по отношению к Вам и членам Вашей семьи

процедуры депортации, экстрадиции, или административного

выдворения _______________________________________________________

__________________________________________________________________

("да" или "нет", если "да", то когда и кем)

20. В какой субъект Российской Федерации Вы планируете

переселиться _____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации

__________________________________________________________________

и территории вселения в нем)

21. Какую вакансию Вы планируете занять из предлагаемых

региональной программой переселения выбранного для проживания

субъекта Российской Федерации ____________________________________

__________________________________________________________________

22. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую

Федерацию

┌─────────┬───────┬──────┬───────────┬───────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┐

│Фамилия, │Родст- │Число,│Гражданство│ Адрес │ Документ, │Профессия, │Владение │

│ имя, │венные │месяц,│ (если │ места │удостоверяющий│специальность,│ русским │

│отчество │отно- │год и │изменял, то│жительства │ личность │квалификация │ языком │

│(в случае│шения │место │когда и по │ │(наименование,│(в случае │ (да, │

│изменения│ │рожде-│ какой │ │серия, номер, │нетрудоспособ-│ нет) │

│ указать │ │ния │ причине) │ │ кем и когда │ности указать:│ │

│ прежние │ │ │ │ │ выдан) │инвалид, │ │

│фамилию, │ │ │ │ │ │пенсионер и │ │

│ имя, │ │ │ │ │ │т.д.) │ │

│отчество)│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────┴──────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────────────┴─────────┘

23. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение

которых планируется в Российскую Федерацию, к уголовной

ответственности в Российской Федерации или за ее пределами

__________________________________________________________________

("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)

24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых

планируется в Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

__________________________________________________________________

("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден

и по каким статьям)

25. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской

Федерации родственников __________________________________________

("да" или "нет", если "да", то указать

место и время проживания)

__________________________________________________________________

26. Планируете ли выезд на территорию вселения на период

обустройства единолично или с членами семьи ______________________

27. Планируемый вариант временного размещения ____________________

__________________________________________________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

Планируемые варианты жилищного обустройства:

- самостоятельно _________________________________________________

(за счет собственных средств, сразу по приезду,

в течение определенного времени)

- по программе ипотечного кредитования ___________________________

- иное ___________________________________________________________

28. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о

себе и членах семьи ______________________________________________

29. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с

указанием кода страны и города) __________________________________

__________________________________________________________________

Согласен на передачу указанной информации в территориальный

орган Федеральной миграционной службы и в уполномоченный орган

исполнительной власти субъекта Российской Федерации для принятия

решения об участии в Государственной программе.

Достоверность предоставленной информации подтверждаю

Подпись _______________________ Дата заполнения ______________

Представленные сведения сверены с оригиналами документов,

удостоверяющими личность и трудовую деятельность _________________

__________________________________________________________________

(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника

полностью, служебный телефон)

Подпись _______________________ Дата _______________

┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

│ │

Представленные сведения сверены с оригиналами документов,

│удостоверяющими личность и трудовую деятельность _______________│

________________________________________________________________

│ (ФИО соотечественника) │

________________________________________________________________

│ (должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника │

полностью, служебный телефон)

│ │

Подпись _____________________ Дата _______________

│ │

Анкета ___________________________ направляется в ______________

│ (ФИО соотечественника) │

________________________________________________________________

│ (наименование территориального органа ФМС России) │

________________________________________________________________

│ ФИО, должность сотрудника, отправившего анкету │

│Подпись _____________________ Дата _______________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘

┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

│ │

Анкета _________________________________________________________

│ (ФИО соотечественника) │

направляется в _________________________________________________

│________________________________________________________________│

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

│ субъекта Российской Федерации) │

для принятия решения об участии в программе субъекта Российской

│Федерации по оказанию содействия добровольному переселению│

соотечественников, проживающих за рубежом.

│ │

________________________________________________________________

│ ФИО, должность сотрудника, отправившего анкету │

│Подпись _____________________ Дата _______________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘

┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

│ │

Информация о решении ___________________________________________

│________________________________________________________________│

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

│ субъекта Российской Федерации) │

об участии _____________________________________________________

│ (Ф.И.О. соотечественника) │

в ______________________________________________________________

│ (наименование программы субъекта Российской Федерации по │

оказанию содействия добровольному переселению

│ соотечественников, проживающих за рубежом) │

________________________________________________________________

│________________________________________________________________│

(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)

│________________________________________________________________│

________________________________________________________________

│ (ФИО, должность сотрудника, заполнившего информацию) │

│Подпись _____________________ Дата _______________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘

┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

│ │

По результатам проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ

│России въезд в Российскую Федерацию: │

_____________________________________ ________________________

│ (Ф.И.О. соотечественника) (разрешен/не разрешен) │

_____________________________________ ________________________